ביטוח

ביטוח מחלות קשות – מהו, למי מיועד, האם זה כדאי ועוד

ביטוח מחלות קשות מאפשר לקבל טיפול רפואי או פיצוי כספי עם גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי קשה אצל המבוטח בעל הפוליסה. הביטוח ניתן במסגרת ביטוח הבריאות – סל הבריאות, שב"ן או פרטי.

מטרת הכתבה לספק הסבר בנושא.

מה זה ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח במסגרתו ניתן לקבל טיפול רפואי (שירות רפואי או שיפוי כספי) או סכום ביטוח (פיצוי כספי) מוסכם מראש במקרה של גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי קשה אצל המבוטח.

ביטוח מחלות קשות ניתן לרכוש באמצעות קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות. אצל קופות החולים, הביטוח ניתן במסגרת סל הבריאות או שירותי בריאות נוספים (שב"ן), שם המבוטח יכול לקבל טיפול רפואי או שיפוי כספי שמטרתו להחזיר את המצב לקדמותו – כולל רכישת תרופות ותכשירים.

אצל חברות הביטוח הפרטיות, הביטוח ניתן במסגרת כיסוי של ביטוח בריאות פרטי, שם המבוטח יכול לקבל פיצוי של סכום כספי ידוע מראש כמפורט בתנאי פוליסת הביטוח.

בעניין זה, יש לציין כי קופות החולים אינן רשאיות לתת פיצוי כספי, ולכן 2 סוגי הביטוחים הללו אינם חופפים ואין חשש להיווצרות כפל ביטוחים.

אוכלוסיית יעד – מי צריך וחייב?

לכל מבוטח יש את סל הבריאות ושם ניתן טיפול רפואי ע"י קופת החולים. ניתן להרחיב לביטוח שב"ן לכיסוי גבוה יותר.

הביטוח הפרטי מתאים לכל מי שיש לו כיסויים ביטוחיים במסגרות קופת החולים – אולם שם יינתן טיפול רפואי או שיפוי כספי – אך לא פיצוי בסכום כלשהו שעשוי להגן עליו מפני פגיעה בכושר ההשתכרות או ביכולת העבודה שלו.

הפוליסה מתאימה גם למי שיש כיסוי כזה דרך ביטוח פנסיוני – אולם, שם הסכום יינתן בתור קצבה ולאחר תקופת אכשרה. סכום הקצבה גם עשוי להשתנות ולהיות נמוך יחסית.

יש לציין כי למי שהמצב הכלכלי שלו מאפשר לו להיות ללא ביטוח כזה ויכול להסתדר בכוחות עצמו – ייתכן כי הביטוח פחות רלוונטי עבורו.

ביטוח מחלות קשות – שיפוי או פיצוי?

שיפוי הוא כאשר המבוטח זכאי להחזר המצב לקדמותו לרוב והמבוטח זכאי לקבל שירותים או החזר על הוצאות במסגרת הביטוח. פיצוי הוא סכום כספי שניתן, בלי קשר לסך ההוצאות שהיו למבוטח במסגרת הפוליסה.

פוליסה זו היא:

  • במסגרת סל הבריאות (ביטוח בריאות ממלכתי) – שיפוי.
  • במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) – שיפוי.
  • במסגרת פוליסת ביטוח פרטית – פיצוי.

כיסוי ביטוחי במסגרת הפוליסה

רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון קבעה הגדרות לכל מחלה, כאשר חברת הביטוח רשאית לסטות מההגדרה, אם היא לטובת המבוטח. לפיכך, הפוליסות נבדלות זו מזו וכל מבוטח יכול לרכוש ביטוח למחלות ספציפיות במיוחד ואין זו חובה לרכוש כיסוי על כולם ביחד.

הכיסוי כאמור, ניתן על מחלות קשות, והן:

  1. איבוד גפיים (Loss of Limbs)
  2. אילמות, אובדן דיבור (Loss of Speech)
  3. אי ספיקת כבד פולמיננטית (Fulminant Hepatic Failure)
  4. אי ספיקת כליות כרונית (Chronic Renal Failure)
  5. אנמיה אפלסטית (Aplastic Anemia)
  6. גידול שפיר של המוח (Benign Brain Tumor)
  7. דלקת חיידקית של קרום המוח (Bacterial Meningitis)
  8. דלקת מוח (Encephalitis)
  9. השתלת איברים (Organ Transplantation)
  10. התקף לב חריף (Acute Coronary Syndrome)
  11. חירשות (Deafness)
  12. טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis)
  13. יתר לחץ דם ריאתי ראשוני (Primary Pulmonary Hypertension)
  14. כוויות קשות (Severe Burns)
  15. מחלת כבד סופנית (שחמת) (Terminal Liver Disease) (Cirrhosis)
  16. מחלת ריאות כרונית (Chronic Lung Disease)
  17. ניוון שרירים מסוג (Amyotrophic Lateral Sclerosis – ALS)
  18. ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב (Surgery for Valve Replacement or Repair)
  19. ניתוח אבי העורקים (Aorta)
  20. ניתוח מעקפי לב (CABG)
  21. סרטן (Cancer)
  22. עיוורון (Blindness)
  23. עמילואידוזיס ראשונית (Primary Amyloidosis)
  24. פגיעה מוחית (Brain Damage)
  25. פוליו (שיתוק ילדים, Poliomyelitis)
  26. פרקינסון (Parkinson's Disease)
  27. צפדת (טטנוס) (Tetanus)
  28. קרדיומיופטיה (Cardiomyopathy)
  29. שבץ מוחי (CVA)
  30. שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה) (Paralysis)
  31. תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS)
  32. תרדמת (COMA)
  33. תשישות נפש (Dementia)

מקרה ביטוח

מקרה הביטוח או אירוע ביטוחי – הוא מקרה או אירוע שמפעיל את פוליסת הביטוח ומזכה את המבוטח בסוג הפיצוי או השיפוי שהמבוטח רכש.

המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי – במקרה של גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לאבחנה רפואית ולפי המפורט בפוליסת הביטוח וכמובן באיזו מסגרת הוא נרכש (קופות החולים או חברות הביטוח).

קיימות פוליסות ביטוח שקובעות חריג, כך שאם המבוטח נפטר תוך 14 עד 30 יום ממועד גילוי המחלה – המוטבים לא יהיו זכאים לסכום הפיצוי.

תקופת הביטוח

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח ארוך טווח וניתן להמשיך אותו עד שהגיע המבוטח לגיל מסויים, באזור ה-65 עד 75.

קיימות פוליסות ביטוח שמסתיימות מיד ברגע שחל אירוע ביטוחי המזכה את המבוטח בסכום הביטוח והמבוטח מיצה את כל הפיצוי המגיע לו.

בנוסף, ישנן פוליסות שמסווגות את המחלות לקבוצות, כך שאם המבוטח חלה במחלה אחת בקבוצה אחת, הוא יוכל להמשיך את הביטוח באופן מוגבל, עבור מחלות מקבוצות אחרות. לרוב, במקרה כזה גם הפיצוי עבור מחלה אחרת הוא מופחת.

תקופת אכשרה

תקופת אכשרה היא תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח, בה המבוטח הוא אינו זכאי לקבלת הפיצוי הכספי אם יתקיים מקרה הביטוח. רק לאחר סיום תקופת האכשרה, המבוטח יהיה זכאי לכך. פוליסת ביטוח מחלות קשות לרוב כוללת תקופת אכשרה בת 90 יום עבור מקרה ביטוח ראשון.

במקרה שהפוליסה מאפשרת את המשך קיומה לגבי מחלות אחרות, לרוב קיימת תקופת אכשרה נוספת בת 12 חודשים, הנמנית החל ממועד האירוע של המקרה הראשון.

עוד חשוב לציין כי בעת קרות מקרה הביטוח, חלה תקופת המתנה במהלכה המבוטח עדיין לא זכאי לפיצוי אלא רק בסופה. מדובר על תקופה של בין כמה שעות לבין כמה חודשים – בהתאם לסוג המחלה.

סכום הביטוח במקרה של פיצוי

כל מבוטח רשאי לבחור את גובה הפיצוי שהוא מעוניין לקבל אם יתרחש מקרה הביטוח. ניתן לרכוש ביטוח בכפולות של 1,000 ₪, 10,000 ₪ או 100,000 ₪.

כך למשל, המבוטח יכול לרכוש ביטוח בכיסוי של 155,000 ₪.

קיימות פוליסות שהסכום הכספי בהן משתנה לפי גיל. כך שעד גיל מסויים המבוטח יכול לקבל את מלוא הסכום, והחל מגיל זה, סכום הפיצוי קטן בכל שנה לפי שיעור מסויים והכל לפי תנאי הפוליסה.

כמו כן, במקרה שהפוליסה מאפשרת לקבל פיצוי עבור מחלה נוספת, לאחר המקרה הראשון, לרוב הפיצוי קטן משמעותית, כך שהסכום עשוי להיות נמוך ב-50% מהסכום המקורי ואף יותר.

דמי ביטוח (פרמיה) – כמה עולה ביטוח מחלות קשות?

פרמיה או דמי ביטוח, הוא הסכום שהמבוטח נדרש לשלם על מנת לשמר את הפוליסה וכדי שהביטוח ימשיך להיות תקף.

הפרמיה מושפעת מהרכיבים הבאים:

  • סכום הביטוח – ככל שהסכום גבוה יותר, גם היא יקרה יותר.
  • המצב הבריאותי של המובטח – חברת הביטוח עורכת הליך חיתום במסגרתו היא בוחנת את המצב הבריאותי של המבוטח. ככל שנמצא ויש סיכוי למחלות כאלו או אחרת – הפרמיה יקרה יותר.
  • גיל המבוטח – ככל שהגיל של המבוטח גבוה יותר, במחלות שיש סבירות גבוהה לפי גיל, הפרמיה יקרה יותר.

מכיוון שהרכיבים יכולים להשתנות מקצה לקצה, גם מחיר הפרמיה יכול להשנות משמעותית. בכל מקרה, המחיר נע בין כמה עשרות שקלים בחודש לבין כמה מאות שקלים בחודש.

איך לרכוש ביטוח מחלות קשות?

הביטוח ניתן באופן אוטומטי על ידי קופות החולים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי. אולם, ניתן להרחיב את הכיסוי על ידי ביטוח שב"ן של קופות החולים (כללית, לאומית, מאוחדת, מכבי) או ביטוח בריאות פרטי אצל חברות הביטוח.

כך או כך, חשוב קודם כל לברר אילו מחלות כדאי לבטח. אם הייתה מחלה תורשתית למשל, היא כבר נקודה אדומה שאותה יש להכניס לביטוח. כמו כן, יש יותר מחלות שנגרמות עקב סיבות רבות ואם המבוטח מקושר לסיבות אלו, כדאי להוסיף אותם גם.

לאחר מכן, יש לוודא כי הביטוח שנרכש כולל את הכיסויים הללו.

במקרה שמדובר על ביטוח פרטי, מומלץ לקבוע סכום שיהיה מספיק לתא המשפחתי אם המחלה תקרה. סכום שהוא סביר, לא נמוך מדי כי עשוי לא להספיק ולא גבוהה מדי, כך שתשלמי הביטוח עשויים להיות גבוהים משמעותית.

כדי לרכוש את הביטוח, יש לפנות אל חברת ביטוח העוסקת בתחום הבריאות, כך שרוב הסיכויים שגם היא מציעה כיסוי למחלות קשות. בעת רכישת הביטוח יהיה צורך לעבור הליך חיתום על ידי מילוי טופס הצהרת בריאות של המבוטח.

הגשת תביעת ביטוח מחלות קשות

אם המבוטח חלה במחלה כאשר ועומד בתנאי הזכאות בהתאם לפוליסה שרכש, הוא רשאי להגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת הפיצוי המוסכם.

כדי להגיש את התביעה, יש לפנות אל חברת הביטוח ממנה נרכשה הפוליסה ולבקש טופס תביעה ייעודי לכך. בטופס התביעה יש למלא את כל הפרטים של המבוטח, ולסמן את המידע הרלוונטי לפי המקרה.

חברת הביטוח תבקש לקבל אסמכתות על ידי מומחים רפואים עבור קביעת המחלה. לאחר מכן, חברת הביטוח מבצעת את הבדיקות שלה לשם מתן הפיצוי למבוטח.

מה עוד חשוב לדעת?

  • חברת הביטוח יכולה לסרב לבטח אדם, בביטוח זה או במחלה ספציפית, בהתאם להליך החיתום שהיא ביצעה.

הוראות חוק

  • חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981
  • חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981
  • רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון – חוזר ביטוח 2015-1-17
  • רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון – חוזר ביטוח 2003/16

מעל 1,500 חברים בערוץ טלגרם של פרוטוקול. הצטרפו כעת: t.me/protocolil


הירשמו לקבלת חדשות ומידע למייל

המשוב שלך חשוב לשיפור התוכן

האם העמוד הזה עזר לך? האם קיבלת תשובות לכל השאלות שלך? האם תמליץ/י עליו?

זהו משוב אנוניני והמידע נועד לשיפור התוכן. המשוב לא נועד לשאלות ואנחנו לא עונים כאן.

למידע נוסף ניתן להגיב לכתבה זו בהמשך או לפנות בטופס בעמוד ייעודי.

כתבות נוספות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

Close