אדם שנפגע עקב תאונה אישית ואבד לו כושר התפקוד, עשוי להיות זכאי לקבל דמי תאונה דרך המוסד לביטוח לאומי. הזכאות מגיעה לאדם גם אם הוא עובד וגם אם לא.
מטרת הכתבה להסביר את הזכאות.
מהם דמי תאונה על תאונות אישיות?
המוסד לביטוח לאומי משלם תשלום למי שנפגע מתאונה ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי. תאונה בעניין זה היא אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד.
תשלום דמי תאונה ניתנים לכל אדם שהוא תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל הפרישה, וזאת בפרק הזמן שהוא נמצא בישראל. בנוסף, התשלום ניתן גם אם אותו אדם הוא עובד שכיר או עצמאי או שאינו עובד כלל.
יש לשים לב: אדם שנפגע תוך כדי עבודה ועקב העבודה, זכאי לקבל דמי פגיעה ולא דמי תאונה. מי שנפגע בתאונת דרכים, זכאי לקבל פיצוי מקרנית (קרן נפגעי תאונות דרכים) ולא דמי תאונה.
אוכלוסיית יעד – מי זכאי?
כל אדם (עובד שכיר או עובד עצמאי, מי שאינו עובד או עקרת בית), זכאי לקבל דמי תאונה אם עונה על כל התנאים הבאים:
- תושב ישראל – מי שמרכז חייו בישראל, לדוגמה מקום מגורים קבוע, מקום שהות המשפחה, מקום שבו מתחנכים הילדים, מקום עבודה עיקרי, מקום לימודים וכדומה.
- גיל המבוטח – החל מגיל 18 ועד גיל הפרישה.
- אירוע תאונה – למבוטח אירעה, בארץ או בחוץ לארץ, תאונה ואבד לו כושר התפקוד. רמת התפקוד לפי סוג המצב התעסוקתי:
- לגבי עובד שכיר – אם אינו יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, ולא נותרו ימי מחלה מהמעסיק לניצול.
- לגבי עובד עצמאי – אם אינו מסגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת.
- לגבי מי שאינו עובד – אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לבית.
- לגבי עקרת בית – אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק בית.
- בדיקה רפואית – הנפגע נבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. אם הביטוח הלאומי אישר כי תוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 שעות האמורות, אז יש לבצע בדיקות רפואיות (טיפול רפואי) בתוך 14 ימים מיום התאונה.
מי לא זכאי?
מי שעונה על אחד מהמקרים הבאים:
- מי שמקבל דמי פגיעה עקב פגיעה בעבודה – בעד התקופה בה מקבל את התשלום.
- מי שנמצא במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, הכולל אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי בגלל התאונה.
- מי שנמצא בשירות בצבא הגנה לישראל.
- מי שנמצא במאסר.
- מי שמקבל תשלום לפי כל חיקוק, למעט פקודת נזיקין, הסכם קיבוצי או הסדר קיבוצי, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או קרן פנסיה, בעד תקופת אי כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות – בעד התקופה בה מקבל את התשלום האמור.
- תושב שנמצא בחוץ לארץ – בתקופה בה הוא שוהה בחו"ל.
משך תקופת הזכאות – מספר ימי תאונה
תקופת הזכאות לקבלת דמי תאונה היא תקופה מירבית של עד 90 ימים רצופים ביום שלאחר יום התאונה. לא ניתן לקבל דמי תאונה בתקופה של מעל התקופה המירבית.
בנוסף, ימי תאונה מירביים שניתן לקבל עבורם תשלום בכל שנה הם 90. כלומר – בכל שנה התקופה המירבית לקבלת התשלום הוא 90 ימים.
מועד קבלת התשלום הוא:
- עובד שכיר או עצמאי – דמי התאונה ישולמו החל מיום השלישי שלאחר יום התאונה. אבל, אם כושר התפקוד שלו אבד למשך 12 ימים בנוסף ליום התאונה, אז יהיה זכאי לקבל דמי תאונה גם בעד יומיים ראשונים.
- מי שאינו עובד – דמי התאונה משולמים החל מהיום ה-15 שלאחר יום התאונה.
גובה דמי תאונה
שיעור התשלום של דמי תאונה מחושבים לפי מספר ימי תאונה ככתוב מקודם במכפלה של דמי תאונה ליום.
שיעור דמי תאונה ליום הם:
- מי שעובד שכיר או עובד עצמאי (כמו דמי פגיעה) – 75% מהכנסתו החייבת בדמי ביטוח ב-3 החודשים הקודמים ל-1 בחודש שבו אירעה התאונה, לחלק ל-90. אולם:
- הסכום המזערי – 25% הסכום הבסיסי (74.29 ₪ ליום).
- הסכום המירבי – 75% הסכום הבסיסי כפול 5 חלקי 30 (1,114.38 ₪ ליום).
- מי שאינו עובד – 25% הסכום הבסיסי (74.29 ₪ ליום).
הערה:
- תשלום לפי חישוב בתור עובד שכיר או עצמאי – רק אם ביום התאונה הוא היה מוגדר בתור עובד שכיר או עצמאי אצל המוסד לביטוח לאומי.
לדוגמה:
עובד שכיר עבד אצל מעסיק וקיבל שכר כך: בחודש ינואר 7000 ₪, פברואר 6000 ₪, מרץ 8000 ₪. ב-5 באפריל הוא נפגע מתאונה אישית בבית ולא היה מסוגל לעבוד בכל עבודה במשך 25 ימים (ימי עבודה לצורך הנוחות).
מכיוון שהוא נפגע שלא במהלך העבודה ולא עקב העבודה, הוא יקבל דמי תאונה ולא דמי פגיעה. שיעור דמי תאונה להיום הוא 233.33 ₪ ליום.
תשלום הגמלה הוא 5,833 ₪.
מימוש הזכאות – הגשת תביעה וקבלת התשלום
אדם שעונה על תנאי הזכאות וזכאי לתשלום, נדרש להגיש תביעה לגמלת דמי תאונה אל המוסד לביטוח לאומי בתוך 90 ימים מיום התאונה.
הגשת התביעה נעשית כך:
- מילוי טופס התביעה (טופס 2201) – יש למלא את התביעה באחת הדרכים הבאות:
- צירוף מסמכים רפואיים – יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי, בין היתר: דו"ח של מד"א או של חדר המיון, סיכום מחלה מבית החולים או כל מסמך אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם בגלל התאונה.
- קבלת תעודה רפואית ראשונה – יש לגשת לרופא המטפל עם הטופס בנספח א' בטופס התביעה, כדי שימלא ויחתום עליה.
- צירוף מסמכים נוספים – מסמכים אחרים שיש לצרף, בהתאם לצורך:
- לגבי עובד שכיר בלבד – מילוי חלק בטופס התביעה וכן אישור על תקופת היעדרות עקב התאונה, אישור מספר ימי מחלה שנותרו לזכות העובד עד למועד התאונה וכן אישור על שכר עבודה.
את התביעה ניתן להגיש באופן מקוון באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי או באמצעות הגעה לסניף (רשימת הסניפים), שליחה דרך פקס, שליחה דרך הדואר הרגיל או הכנסה למעטפה בתיבת השירות בסניף.
הרחבות נוספות
להלן מידע מורחב בנושא.
כפל דמי תאונה ונכות כללית
מבוטח הזכאי לקבל קצבת נכות כללית שדרגת נכותו היא 75% ומעלה, נחשב כמי שזכאי לתשלום על פי חיקוק ולכן לא זכאי לקבל דמי תאונה באותו פרק זמן.
אולם, במקרים הבאים כן יש זכאות:
- נכה כללי שנקבעה לו דרגת נכות בשיעור כלשהו, גם 75% ומעלה, והוא מקבל קצבת נכות כללית, וגם הוא עובד שכיר או עובד עצמאי – הזכאות לדמי תאונה תיבחן בתור עובד.
- נכה כללי שנקבעה לו דרגת נכות בשיעור של עד 74% כולל, והוא מקבל קצבת נכות כללית חלקית – זכאי לדמי תאונה.
- נכה כללי שמקבל קצבת נכות כללית, והוא הגיש תביעה להחמרה בגלל התאונה האישית, כך שהוא נעשה זכאי לקבל קצבת נכות מלאה (100%) – לא זכאי לדמי תאונה כי הפיצוי על אובדן כושר התפקוד מתקבלת בתוך קצבת הנכות הכללית.
- נכה כללי ששולמה לו בעבר קצבת נכות והופסקה, ובעקבות התאונה האישית הוא הגיש תביעה חוזרת ונעשה זכאי לקצבה – הזכאות תיחשב לפי בדיקה ממתי שולמה לו הקצבה כך:
- אם שולמה הקצבה מתום 90 יום – הוא יהיה זכאי לדמי תאונה ולא מדובר על כפל.
- אם שולמה הקצבה מיום קרות התאונה האישית – הוא לא יהיה זכאי לדמי תאונה ומדובר על כפל.
מידע נוסף
- המוסד לביטוח לאומי רשאי לאשר תשלום גמלה גם למי שהגיש לאחר 90 ימים בגלל סיבה שמנעה מן המבוטח הגשת התביעה במועד. במקרה כזה הגשת התביעה חייבת להיעשות בתוך 90 ימים מהיום שבו הסיבה חדלה להתקיים.
- אם המוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה, ניתן להגיש ערעור לועדת התביעות, וניתן גם להגיש תביעה בבית הדין לעבודה. אפשר לקבל סיוע משפטי בחינם.
חקיקה ופסיקה
- חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995
- חוזר נפגעי עבודה 2012/32 – המוסד לביטוח לאומי