דמי פגיעה – מי זכאי ואיך נפגעי עבודה יכולים לקבל אותם?

פגיעה בעבודה היא לא דבר נעים בהחלט, בין אם מדובר על תאונת עבודה או מחלת מקצוע, עם זאת, מבוטחים זכאים לקבל דמי פגיעה כפיצוי. לא מדובר על ביטוח אובדן כושר עבודה באמצעות חברת ביטוח, אלא באמצעות ביטוח נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי.

למעשה, דמי פגיעה מהווים תשלום משלים לקצבה שתשולם למבוטח לאחר תביעה בגין אובדן כושר עבודה נגד חברת הביטוח. כיוון שבביטוח זה קיימת תקופת המתנה, והתשלום מהביטוח הלאומי משולם מיד לאחר הגשת תביעה.

על מנת להבין את הנושא לעומק, חשוב להבין מהי פגיעה בעבודה, מי זכאי, לכמה כסף ניתן לצפות ואיך להגיש את התביעה.

למידע נוסף, ניתן להיכנס לאתר הביטוח הלאומי בקישור הבא.

מהם דמי פגיעה?

דמי פגיעה הוא תשלום המשולם על ידי הביטוח הלאומי לעובד מבוטח שנפגע בעבודה כפיצוי על אובדן הכנסה או שכר, ובתנאי שהוא אינו יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת כתוצאה מעבודה. מי שקיבל דמי פגיעה ונותר עדיין נכה מעבודה, עשוי להיות זכאי לגמלת נכות מעבודה.

פגיעה מעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי מוגדרת כך: תאונת עבודה (שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב כך אצל מעסיק או מי מטעמו) או מחלת מקצוע (מחלה ששר הבריאות קבע כך והיא מופיעה בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה)). למרות זאת, תאונת עבודה תיחשב כך אם ארעה גם במקרים הבאים:

1. תוך כדי הליכה או נסיעה ממקום עבודה למקום מגורים / לינה, מקום עבודה אחר, מקום קבלת שכר, מקום בו עובדים אוכלים, מקום בחינה לפי חוק החניכות, ולהיפך.
2. תוך כדי עבודה במקום עבודה או ליד בזמן שמבוטח מציל חיים או רכוש, או מונע נזק לגוף או לרכוש.
3. תוך כדי עבודה ונגרמה בידי אדם אחר בכלי או בחפץ אחר, הנמצאים במקום העבודה או בסביבה הקרובה בדרך קבע והנפגע לא היה שותף לגרימת הפגיעה.
4. במהלך הפסקה של עד 3 שעות במקום בו עובדים סועדים, והיא נגרמה בקשר לעבודה, סיכוני המקום או במהלך האוכל.
5. תאונה שאירעה למבוטח שהוא חבר ועד עובדים או חבר ועד מושב עובדים – תוך כדי מילוי תפקידו על ידי הליכה או נסיעה ונגרמה עקב כך.

חשוב לציין, כי מבוטח שהפסיק או סטה ממסלול הליכה או נסיעה שלא לשם מילוי חובות כלפי המעביד ונגרמה פגיעה – לא תיחשב כתאונת עבודה. סטייה לצורך ליווי ילד לגן ילדים או למעון, וכן סטייה לצורך תפילת בוקר – לא תיחשב סטייה או הפסקה.

מי זכאי לקבל דמי פגיעה?

על מנת לקבל את תשלום דמי הפגיעה על ידי הביטוח הלאומי, יש לעבוד בכמה תנאי זכאות:

1. עובד שנפגע מעבודה, לפי ההסבר לעיל.
2. עובד מבוטח בביטוח נפגעי עבודה (עובד שכיר; עצמאי הרשום בביטוח לאומי; בהכשרה מקצועית או בשיקום מקצועי; נבחן לפי חוק החניכות או חוק שירות התעסוקה; מתאמן לפי חוק שירות עבודה בחירום; מי ששכרו נקבע על פי חוק כמו חבר כנסת).
3. העובד בעל תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה מרופא מטפל או מרפאה, שבה רשומה אבחנה רפואית ותקופה בה לא יכול לעבוד.
4. העובד לא עבד בתקופה וכתוצאה מהפגיעה.

מי לא זכאי?

• מי שעבד בתקופת אי כושר שנקבעה בתעודה הרפואית.
• היה בזמן הכשרה מקצועית או שיקום מקצועי, ולא נפגעה הכנסתו עקב הפגיעה.
• עובד זר השוהה בארץ לא לפי חוק.
• אסיר, עציר או חוסה במעון לפי חוק הנוער.

גובה דמי פגיעה

שיעור דמי הפגיעה ליום אצל עובד שכיר או עצמאי 75% מהכנסתו החייבת בדמי ביטוח ב-3 החודשים הקודמים ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בגלל הפגיעה, לחלק ל-90. שיעור דמי הפגיעה המרביים הם 1,114.38 ₪ ליום.

חישוב דמי פגיעה:

• עובד שכיר – השכר החייב בביטוח לאומי לרבות שעות נוספות, פרמיות ומענקים, ביגוד והנעלה, משכורת 13 וכן גם ימי מחלה או חופשה.
• עובד עצמאי – לפי הכנסה בשנת המס.
• עובד שכיר שהוא עצמאי – לפי השכר משני מקורות יחדיו.
• אי כושר חלקי – עובד שכיר או עצמאי שעל פי אישור קופת החולים נגרם לו אי כושר עבודה חלקי ומספר שעות מצומצם, ישולם דמי פגיעה ועד 8 שעות ביום.
• במהלך הכשרה מקצועית או שיקום מקצועי – אם היו הכנסות ב-3 החודשים לפני הפגיעה כשכיר או כעצמאי, החישוב יבוצע על פי השכר או על פי ההכנסה לפיה חושבו דמי הביטוח.

לדוגמה: עובד שכיר קיבל שכר של 8000 ₪ לחודש, לאחר כ-3 וחצי חודשים נוצרה תאונת עבודה והוא זכאי לדמי פגיעה. כמה הוא יקבל?

משום שהעובד קיבל 8000 שקלים בחודש, ב-3 חודשים הוא קיבל 24,000 ₪. התשלום ליום הוא 266.67 ₪. דמי הפגיעה הם 75% ולכן הוא יהיה זכאי לדמי פגיעה של 200 ₪ ליום.

כמה ימי פגיעה זכאי לקבל עובד שנפגע?

דמי פגיעה נועדו לפצות עובדים שנפגעו כתוצאה מעבודה ולא יכלו לעבוד והזדקקו לטיפול רפואי. דמי הפגיעה מחושבים החל מהיום למחרת מיום הפגיעה ועד פרק הזמן שבו המבוטח לא עבד וכל זאת עד לכל היותר 13 שבועות או 91 ימים.

שכיר יקבל דמי פגיעה עבור ימי הפגיעה כך:

• עבור יום הפגיעה עצמו – יקבל תשלום רגיל דרך המעסיק, ביטוח לאומי לא משלם עבור יום זה.
• החל מהיום למחרת הפגיעה –
  • עד 12 ימי היעדרות כולל – הביטוח הלאומי ישלם דמי פגיעה החל מהיום השלישי שלמחרת יום הפגיעה (העבור היום שלמחרת והיום השני העובד לא זכאי לתשלום – לא ממעסיק ולא מהביטוח הלאומי).
  • מעל 12 ימי היעדרות – הביטוח הלאומי ישלם דמי פגיעה החל מהיום שלמחרת יופ הפגיעה.

לאחר שתאושר התביעה, העובד/המבוטח יקבל לחשבון הבנק שלו את דמי הפגיעה ישירות מהביטוח הלאומי. בנוסף, הוא יגבה מהמעסיק של העובד את דמי הביטוח עבור 12 הימים הראשונים, למעט מעסיק של עובד משק בית. אגב, מעסיקים מסויימים רשאים לשלם את כל דמי הפגיעה לעובדיהם ובמקרה זה הביטוח הלאומי יחזיר למעסיקים את הסכום ששילמו, במקרה זה דמי הפגיעה לא יהיו נמוכים ממה שמגיע לעובד על פי חוק.

עובד עצמאי לא יהיה זכאי כלל לימי פגיעה עבור 12 ימי הפגיעה הראשונים בנוסף ליום הפגיעה עצמו. עבור שאר הימים, יינתנו דמי פגיעה בהתאם לתקופת אי כושר.

דוגמה:

עובד נעדר ממקום העבודה 8 ימי היעדרות (בנוסף ליום הפגיעה) בגלל תאונת עבודה שאירעה ב-14.10.2018, לכמה ימי פגיעה יהיה זכאי?

מכיוון שמדובר על פחות מ-12 ימים, העובד יקבל כך:

• עבור יום הפגיעה עצמו (14.10) – יקבל שכר רגיל מהמעסיק.
• עבור יום הראשון והשני שלמחרת הפגיעה (15.10-16.10) – לא יקבל כלל שכר.
• עבור היום השלישי שלמחרת הפגיעה ואילך (17.10-22.10) – יום פגיעה רגיל.

מכאן שהעובד יקבל סך הכל 6 ימי פגיעה.

מסמכים לפני הגשת תביעה

לפני הגשת תביעה לביטוח הלאומי יש להכין את המסמכים הבאים:

• תעודה רפואית ראשונה לנפגעי בעבודה – רופא בקופת חולים ימסור לכם את התעודה הזו לאחר שתמסרו להם טופס הפניה לטיפול רפואי (טופס 250 לשכיר או טופס 283 לעצמאי). שכיר ימלא טופס 250, יעביר למעסיק והמעסיק יחתום על כך, ויעביר לקופת החולים. עצמאי ימלא טופס 283 ויעביר לקופת החולים.
• דו"ח מיון – מי שטופל בבית חולים ציבורי או ממשלתי, יצרף גם את הדו"ח הזה שיינתן על ידם.
• טופס ויתור על סודיות – זהו טופס המהווה נספח בלתי נפרד מטופס התביעה 211.
• תאונת דרכים – בפגיעה כתוצאה מתאונת דרכים, יש לצרף דוח משטרה, צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח.
• עבודה בכמה מקומות עבודה (שכיר) – עובד שעבד בכמה מקומות עבודה ב-3 החודשים הקודמים, צריך להגיש אל טופס התביעה תלושי משכורת או אישורי שכר מכל מקומות העבודה.
• היעדרות מעבודה (שכיר) – עובד שנעדר ממקום העבודה מסיבות שאינן תלויות בו (מחלה, חופשה, אבטלה, מילואים), ב-3 החודשים הקודמים, צריך ציין אותם בטופס התביעה.
• פיצויים מצד ג' – מבוטח שתבע בעקבות הפגיעה מעבודה גם פיצויים מגופים צד שלישי שהם לא המעסיק, כמו חברת ביטוח למשל, יודיע על כך לביטוח הלאומי.

מועד הגשת התביעה

על מנת לקבל את דמי הפגיעה, יש להגיש תביעה כנגד הביטוח הלאומי כאמור כאן. אולם, הגשת התביעה צריכה להיעשות תוך 12 חודשים מיום הפגיעה שבו עובד לא היה מסוגל לעבוד. הגשה לאחר תקופה זו עלולה לפגוע בזכאות או בגובה הקצבה שתינתן.

הגשת תביעה לקבלת דמי פגיעה מהביטוח הלאומי

הגענו לשלב שבו אנו עונים על השאלה איך להגיש תביעה לקבלת הקצבה. אם אתם זכאים לקבל דמי פגיעה על פי תנאי הזכאות לעיל, יש להגיש את התביעה באופן הבא:

1. אתר שירות אישי – ניתן להגיש תביעה דרך האזור האישי באתר הביטוח הלאומי. יש להזמין קוד משתמש וסיסמא באמצעות האתר או במוקד הטלפוני *6050 או בסניף.
2. טופס תביעה מקוון – ניתן להגיש תביעה דרך טופס אונליין ללא צורך בשם משתמש ובסיסמא.
3. טופס 211 – ניתן להוריד טופס תביעה למחשב, למלא אותו ואז למסור אותו באמצעות תיבת שירות או הגעה לסניף או דואר או פקס. הנה רשימת הסניפים ופרטיהם.

בטופס התביעה 211, יש לתאר את הפגיעה ואת נסיבותיה, יש למלא את תאריך הפסקת העבודה עקב הפגיעה ואם חזר אז גם תאריך חזרה. בנוסף, יש לציין את הטיפול הרפואי שניתן לעובד וכמובן למלא את הנספח שהוא טופס ויתור על סודיות רפואית.

שכיר ימסור את טופס התביעה 211 כולל המסמכים הנלווים בנקודה הקודמת, המעסיק יאשר את טופס התביעה, יפרט את השכר המבוטח ב-3 החודשים הקודמים ל-1 בחודש שבו הפסיק כתוצאה מהפגיעה ויחתום על כך בטופס. לאחר מכן יעביר את הטופס לביטוח הלאומי כאמור לעיל.

עצמאי יגיש את הטופס לביטוח הלאומי ושם יצהיר על פרק הזמן שלא עבד כלל או שצמצם את העבודה עקב הפגיעה.

ערעור על החלטת הביטוח הלאומי

אם הביטוח הלאומי דחה את התביעה שלכם, ניתן לערער ב-2 דרכים:

• לועדת תביעות לבדיקה מחודשת של החלטת פקיד התביעות – ניתן לבקש שההחלטה תיבדק בפעם נוספת על ידי ועדת תביעות מרכזית.
• לבית הדין לעבודה – ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוך 12 חודשים. תוכלו להיעזר באמצעות הסיוע המשפטי בחינם.

גמלת נכות מעבודה

מי שהוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע עבודה והוכרה תביעתו לקבלת דמי פגיעה, ועדיין נותרה לו נכות עקב הפגיעה בעבודה, עשוי להיות זכאי לקבלת גמלת נכות – קצבה או מענק. ועדה רפואית תקבע אתדרגת נכותו ולפיכך תחושב הקצבה או המענק שישולם לו.

מה עוד חשוב לדעת?

• עבור דמי פגיעה משולמים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי וכן דמי ביטוח בריאות.
• עובד שזכאי לקבל דמי פגיעה מעבודה לא יהיה זכאי לקבל דמי אבטלה.
• דמי פגיעה מחושבים כהכנסה בבחינת זכאות לקבלת הבטחת הכנסה.
• עובד תושב ישראל שנפגע בחוץ לארץ ומתקיימים לגביו תנאי הזכאות, יגיש תביעה אל הביטוח הלאומי באמצעות הקונסוליה של ישראל באותה מדינה.
• תאונת עבודה איננה נחשבת מחלה ולכן לא ניתן לקבל עבורה דמי מחלה מהמעסיק.