כל תושב מדינת ישראל הוא מבוטח בביטוח חובה שנקרא ביטוח בריאות ממלכתי, ולפיו מקבל את שירותי הבריאות הבסיסיים. תשלום על הביטוח ממומן על ידי דמי ביטוח בריאות (מס בריאות).
מטרת הכתבה להסביר את המושג.
מהו ביטוח בריאות ממלכתי?
ביטוח בריאות ממלכתי הוא ביטוח בריאות חובה לכל תושב מדינת ישראל, שדרכו מקבל התושב את שירותי הבריאות הבסיסיים ביותר. לפי החוק, ביטוח זה מושתת על עקרונות צדק, שיוויון ועזרה הדדית.
כל תושב במדינת ישראל (גם אם הוא לא אזרח ישראל) ותושב באזור (יהודה ושומרון) זכאי לזכות לשירותי בריאות הקבועים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. השירותים מסופקים על ידי קופות חולים והיא אחראית למתן השירותים לתושב.
שירותי הבריאות חייבים להינתן תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על פרטיות ושמירה על סודיות רפואית. כמו כן, שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות חייבים להינתן בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום המגורים של המבוטח.
אוכלוסיית יעד – מי זכאי?
כל תושב במדינת ישראל ותושב האזור.
חברות בקופת חולים
על מנת לקבל את שירותי הבריאות, על כל תושב שמלאו לו 18 שנים חלה החובה להירשם בתור חבר בקופת חולים, לפי בחירתו. בנוסף, עליו לרשום בקופה גם את ילדו הקטין (שטרם הגיע לגיל 18). רישום של הורה אחד פוטר את ההוראה השני מהחובה.
לא ניתן להירשם בתור חברות ליותר מקופה אחת (במקביל). אולם מותר לעבור מקופה אחת לקופה אחרת. רישום ומעבר נעשה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
קופת חולים חייבת לקבל כל תושב שבחר להירשם בה והיא אינה רשאית להתנות את החברות בתנאי או בתשלום כלשהו.
סל שירותי הבריאות
סל שירותי הבריאות או סל הבריאות, הוא סל של שירותי בריאות המסופקים הן על ידי המדינה (משרד הבריאות) והן על ידי קופות החולים.
שירותי הבריאות הכלולים בסל הם קבועים וזהים לגבי כל קופות החולים, אולם הסל מתעדכן מדי שנה ונוספים או מוסרים ממנו שירותים או תכשירים. שירותים אלו מפורטים בתוספת השניה והשלישית לחוק.
השירותים האמורים, משוייכים לגבי כל אחד מהתחומים הבאים.
- רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות.
- אבחון רפואי.
- טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק.
- אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי.
- שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות.
- הספקת תרופות.
- מכשירים ואבזרי עזר רפואיים.
- רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות.
- עזרה רפואית ראשונה, והסעה לבית חולים או למרפאה.
- שירותי רפואה בעבודה.
- טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול.
- בריאות השן.
שירותי בריאות נוספים (שב"ן)
קופות החולים רשאיות להציע שירותי בריאות בנוסף לקבוע בסל הבריאות או לשנות את השירותים הנוספים הללו. השירותים יכולים להינתן בעצמה או באמצעות חברת בת בשליטה מלאה.
לרוב שירותים אלו כוללים את מה שלא כלול בסל הבסיסי ולכן הקופות רשאיות לגבות בעד זה תשלום נוסף.
דמי ביטוח בריאות
על מנת לממן את סל הבריאות, המדינה מקציבה תקציב למשרד הבריאות. בנוסף, המוסד לביטוח לאומי גובה דמי ביטוח בריאות (מס בריאות) באותה צורה שנגבים דמי ביטוח לאומי.
כספים אלו מועברים לטובת הוצאות ששילמה קופת חולים עבור שירותי הבריאות שסיפקה למבוטחים.
תשלום זה הוא חובה לגבי כל מבוטח, אולם אי תשלום או היווצרות חוב, אינה פוגעת בזכות לשירותי הבריאות.
השתתפות עצמית
קיימים שירותי בריאות המסופקים על ידי קופות החולים שבהם מבוטח וחבר בקופה צריך לשלם השתתפות עצמית בעד קבלת אותם שירותים. אלו הם גם מפוקחים וכלולים בתוספת השניה בחוק.
אוכלוסיות מסויימות
להלן מידע עבור אוכלוסיות מסויימות.
חיילים
חיילים אינם זכאים לזכויות שלפי החוק, שכן הם מקבלים את שירותי הבריאות והשירותים הרפואיים מחיל הרפואה של צה"ל.
אולם חייל בשירות ללא תשלום או מי שהפסיק להיות חייל לחלוטין או לתקופה מסויימת – יישחב כמבוטח לעניין החוק, הזכויות והחובות.
ילדים
הורים נדרשים לרשום את עצמם ואת ילדהם לקופת חולים ולקבל מהם את שירותי הבריאות. ילד שנולד, משוייך אוטומטית לקופת החולים של ההורה שמקבל קצבת ילדים.
אולם ניתן להעביר את הילד לקופה של ההורה השני באמצעות ביצוע רישום יילוד או לפי צו בית משפט.
עולים חדשים
עולים חדשים צריכים להירשם לקופת חולים על מנת לקבל את שירותי הבריאות. ביכולתם להירשם במשרדי הקליטה בשדה תעופה או בבנק הדואר במועד מאוחר יותר.
לאחר 3 שבועות בישראל ועם קליטת נתונים במשרד הפנים, ניתן להירשם דרך אחר. לאחר 90 ימים אפשר להירשם רק בסניף מקומי של המוסד לביטוח לאומי.
תושבים חוזרים
תושבים חוזרים יהיו זכאים לשירותי הבריאות רק לאחר תקופת המתנה של מספר החודשים כמספר השנים שלא שילם דמי ביטוח ולכל היותר 6 חודשים.
ניתן לפדות את התקופה בכסף וללא המתנה.
מידע נוסף
- מבוטחים עשויים להיות זכאים לקבלת שירותים רפואיים בחו"ל בהתאם להוראות הדין.
- מדריך ביטוח בריאות – סוגי ביטוחים ומידע נוסף.
חקיקה ופסיקה
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994