ביטוח סיעודי – מה זה ולמה אתם צריכים אחד כזה – המדריך

ייתכן שמעתם הרבה פעמים את המילה ביטוח סיעודי וייתכן שלא שמעתם כלל, כך או כך אתם חייבים להבין את הנושא לכל מקרה שבו תזדקקו או מישהו מטעמכם.

אדם במצב סיעודי הוא אדם שלא יכול לבצע בכוחות עצמו חלק חשוב מפעולתיו היומיומיות כגון שתיה או רחצה ועוד (נדבר על כך בהמשך) או שהוא זקוק להשגחה. ככל שאנחנו מתקרבים לגיל הזקנה, ההסתברות להפוך להיות במצב סיעודי גובר. מפני שעלות טיפול סיעודי גבוהה מאוד, יש אפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי בשם ביטוח סיעודי שיתן לכם הגנה מפני מצב זה.

המדריך הזה יספק לכם מידע רב בנושא, החל מהבנה מהו ביטוח סיעודי, מיהו אדם סיעודי, איפה רוכשים ביטוח כזה, ואילו ביטוחים קיימים.

מיהו אדם סיעודי ומהו מצב סיעודי?

הדבר הראשון שעלינו לדעת לפני שבכלל אנחנו מסבירים לכם מהו ביטוח סיעודי היא להבין מיהו אדם סיעודי ומהו המצב הסיעודי.

אדם במצב סיעודי (חולה סיעודי) הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעילויות היומיומיות והבסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בגלל מצב של תשישות נפש. ועכשיו קצת נרחיב את הקריטריונים לבדיקת מצב סיעודי:

1. פעילויות יומיומיות (ADL) – פעולות כגון: קימה או שכיבה, התחרצות, שליטה בצרכים ושימוש בשירותים, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה ושתייה, והליכה. או שהוא מרותק לכיסא גלגלים או למיטה.
2. תשישות נפש – אדם שהוא תשוש נפש כמו אלצהיימר.

בנוסף לכך, מצבו הבריאותי ירוד כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני או ליקוי מנטלי קבועים.

חולה שהוא זקוק להשגחה צמודה של רופא וזאת בנוסף לחוסר היכולות שלו לבצע פעילויות יומיומיות נחשב – חולה סיעודי מורכב. כאשר חולה סיעודי מורכב זקוק להשגחה של רופא עקב: פצעי לחץ, עירוי תוך ורידי ממושך, דיאליזה, או טיפולים כימותרפיים והקרנות.

למה צריך ביטוח סיעודי?

כפי שראיתם לעיל, חולה סיעודי הוא אדם שזקוק לטיפול סיעודי ורפואי. לכל טיפול יש עלויות ולכן מכיוון שהאחריות על מימון הטיפול הסיעודי מוטלת על המשפחה, אז יש לכך הוצאות כספיות לא קטנות בכלל.

עלות טיפול סיעודי משתנה בהתאם למקום בו שוהה החולה הסיעודי.

1. אשפוז בבית – כאשר הוא שוהה בביתו, העלות החודשית לסיוע יומיומי נעה בין 7,000 ש"ח ל-10,000 ש"ח. במקרה בו נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה – העלות אף גבוהה יותר. מרכיב העלות העיקרי הוא העסקת מטפל צמוד. ישנן גם עלויות נוספות, בהן חיתולים, תרופות והוצאות מחיה של המטפל.
2. אשפוז במוסד סיעודי – כאשר האדם מאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי, העלות נעה בין 13,000 ש"ח ל-20,000 ש"ח, וזאת בהתאם לתנאי מוסד האשפוז.

אמנם המדינה מספקת סיוע סיעודי לנזקקים על ידי קיצבה של הביטוח הלאומי, על ידי משרד הבריאות בכפוף ליכולת ולמצב כלכלי, או סיוע של קופות החולים, אך סיעוד זה אינו מספיק.

מהם הדרכים לקבל טיפול סיעודי?

1. טיפול סיעודי של הביטוח הלאומי

תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה, מתגורר בבית וזקוק לעזרה של אדם בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה בביתו יכול לבקש בקשה לקבלת גמלת סיעוד בביטוח הלאומי בהתאם לכללים ולהנחיות.

גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת בעיקר על ידי מתן שירותים לחולה הסיעודי כגון: טיפול בבית של החולה הסיעודי 5-18 שעות שבועיות (בהתאם לרמת זכאות), אספקת מוצרי ספיגה, ביקור במרכז יום, אספקת משדר מצוקה ושירותי כביסה. מי שמעסיק מטפל צמוד יכול לקבל את גמלת הסיעוד בכסף, ובלבד שהוא עומד בתנאים שנקבעו או לקבל שירותים ישירות דרך חברות סיעוד.

גמלת הסיעוד גם תלויה במצב הסוציו אקונומי, ההכנסה של המבוטח הסיעודי ושל בני משפחתו ולכן זה משפיע על היקף השירותים הניתנים על ידי המוסד לביטוח לאומי. כמו כן, גמלת הסיעוד אינה לצמיתות והביטוח הלאומי רשאי לבחון את מצבו של המבוטח מחדש.

מי שטרם הגיעו לגיל הפרישה יהיו זכאים לגמלה אחרת שנקראית גמלת נכות וזאת בהתאם לתנאים הקבועים בחוק.

2. טיפול סיעודי של משרד הבריאות

משרד הבריאות מנגד זאת מספק סיוע גדול יותר ומספק סיוע למימון לאשפוז במוסד סיעודי מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לאחר בדיקת זכאות, מקבל מי שנקבע זכאי לסיוע אישור זכאות הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז איתו קיים הסכם מול משרד הבריאות.

היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על-פי "מבחני הכנסה" הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.

3. טיפול סיעודי של קופות החולים

קופות החולים מספקות שירותי בריאות לחולים במצבים סיעודיים המוגדרים כ"מורכבים" במרפאותיהן ובמקרה הצורך, באמצעות צוות טיפולי בית בביתו של המבוטח או במקום אחר בקהילה בו שוהה החולה הסיעודי.

במסגרת הרובד הבסיסי, ועל-פי "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", קופות חולים הן שמממנות הוצאות אשפוז של חולה סיעודי מורכב, אולם על פי חוק קיימת חובת השתתפות עצמית של החולה ובני משפחתו. בנוסף, קופות חולים מממנות הוצאות חולה סיעודי הנמצא בתהליך שיקום, באשפוז או בקהילה.

4. טיפול סיעודי של חברות הביטוח

כאשר מיציתם את הזכויות של הביטוח הלאומי, של משרד הבריאות ושל קופות החולים, סביר להניח שעדיין תצטרכו לרכוש ביטוח סיעודי על מנת להבטיח לעצמכם ולבני משפחתכם שקט ורוגע. בשלב הבא תבינו כיצד יש לרכוש ביטוח סיעודי.

מה זה ביטוח סיעודי?

אז, אחרי שהבנו למה צריך ביטוח סיעודי, כעת הגיע הזמן גם להבין מהו הביטוח הסיעודי ומה הוא מקנה בעת רכישת הפוליסה.

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שבו המבוטח זכאי לקבל גמלת סיעוד חודשית מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות וזאת החל מהמועד בו הוא הוגדר כסיעודי על פי תנאי הפולסיה וסיום תקופת ההמתנה ולמשך כל תקופת תשלום תגמולי הביטוח. תקופה זו היא תקופת זמן בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח גמלת סיעוד חודשית בהתאם לבחירת המבוטח ולתנאי הפוליסה.

ישנן פוליסות מוגבלות בזמן, בדרך כלל 36, 60 או 96 חודשים. פוליסות אחרות לא מוגבלות בזמן, כלומר, למשך כל חיי המבוטח וכל עוד הוא עונה להגדרת מקרה ביטוח.

במהלך תשלום תגמולי הביטוח, משוחרר המבוטח מתשלום פרמיה עבור פוליסה זו, בהתאם להוראות המפקח. יצוין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת, גם לאחר שהחל לקבל תגמולי ביטוח, האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, הכל בכפוף לדין.

מהי תקופת המתנה בפוליסת ביטוח סיעודי?

תקופת המתנה היא תקופה שבה המבוטח לא זכאי לקבל כספים והוא "ממתין" תקופה שלאחריה יקבל את תגמול הסיעוד.

תקופת ההמתנה מתחילה ברגע שהמבוטח הפך לסיעודי, ומסתיימת כאשר מתחילה זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה. תקופת המתנה בפוליסות סיעוד, נמשכת בין 30 ימים (חודש אחד) ל-90 יום (3 חודשים).

למרות זאת, ישנן פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית – 36 חודשים, 60 חודשים וכדומה ("פוליסות משלימות"). עם תום תקופת ההמתנה, מתחילה זכאותו של המבוטח לקבלת גמלת סיעוד, כל עוד הוא עונה להגדרת מקרה הביטוח בפוליסה.

מהו ערך סילוק ומהו ערך פדיון?

פוליסות סיעוד בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת, למעט פוליסות ביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים, מעניקות במרבית המקרים למבוטח כיסוי גם לאחר ביטול הפוליסה במהלך תקופת הביטוח. זה נובע מהמצב שהמבוטח שילם פרמיה "עודפת" במהלך השנים הקודמות של תקופת הביטוח. כלומר, המבוטח משלם פרמיה הגבוהה מהסיכון הביטוחי שלו. לכן במצב זה, יש לכם זכאות לערך מסולק ואתם תמשיכו להיות מבוטחים בכיסוי מופחת לאורך חיי ימיכם בהתאם לתנאי הפולסיה וביחס לסכום שנצבר לכם.

במקרים בהם ערך הסילוק שצברתם הוא נמוך מתגמול חודשי של 600 ₪ (לפי מדד ינואר 2012) או כ-612.25 ₪ לפי מדד ינואר 2017, אתם תקבלו את מלוא הסכום שנצבר עבורכם כהחזר חד פעמי, בערך פדיון ולא תמשיכו להיות מבוטחים.

אילו סוגי ביטוח סיעודי קיימים?

ישנם מספר סוגי ביטוח סיעודי, כמו ביטוח סיעודי פרטי, ביטוח סיעודי קבוצתי ועוד. כאן נסביר על כולם.

ביטוח סיעודי פרטי / אישי

ביטוח סיעודי אישי נרכש ישירות מחברת הביטוח. ההצטרפות כרוכה בהליך חיתום שלאחר מכן חברת הביטוח מחליטה האם לבטח אתכם או לא ובאילו תנאים וזאת באמצעות המידע הרפואי שלכם או על ידי בדיקה של חברת הביטוח.

כאשר אתם מחליטים לרכוש פוליסה דרך סוכן ביטוח או ישירות דרך חברת ביטוח, אתם תשלמו פרמיה (מחיר) בהתאם למצב הבריאותי שלכם, הגיל שלכם ותקרת הכיסוי של חברת הביטוח. תהיו זכאים לקבל תגמולי סיעוד כפיצוי בתום תקופת ההמתנה לרוב עד 3 חודשים.

במקרים בהם יש פוליסה עם תקופת המתנה גבוהה יחסית 36 או 60 חודשים ניתן לרכוש "פוליסה משלימה". פוליסה זו נועדה להרחיב את הכיסוי הקיים כך שתקופת תשלום תגמולי הביטוח יוארך לכל החיים. מפני שהביטוח של קופות החולים ניתנות למשך תקופה של 5 שנים, ניתן לרכוש פולסיה משלימה שיש לה תקופת המתנה גבוהה וכך תוכלו לבטח את עצמכם לכל החיים ולשלם פחות כסף מפני שפוליסה משלימה זולה משמעותית מפוליסת סיעוד אישית.

חשוב לזכור שבמצב זה עליכם לוודא כי התגמול החודשי של ביטוח קבוצתי של קופות החולים יספק כיסוי ביטוחי מספק או שיש לכם אמצעי למימון הצרכים שלכם או של בני המשפחה במהלך תקופת ההמתנה.

ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד דרך קופות חולים

מבוטח יכול להצטרף לפוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים, בתנאי שהוא חבר בקופה, ולאחר שעבר חיתום רפואי. ביטוח זה מוצע למבוטחי הקופה בלבד מטעמה של חברת הביטוח הקשורה עם קופת החולים בהסכם ותנאיו אחידים בין כל קופות החולים בהתאם לרפורמה שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי 2016.

בביטוח זה, אם עברתם קופת חולים, אתם נגרעים גם מהביטוח הסיעודי באותה קופה, אך אתם זכאים להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים החדשה וזאת תוך שמירה על כל זכויותיכם שהיה לכם בביטוח הקודם וללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי שלכם.

בדרך כלל קופת החולים שלכם קשורה בהסכם מול חברת הביטוח והפרמיה שאתם משלמים מועברת לחברת הביטוח הקשורה. הפרמיה בביטוח סיעודי זה מתייקרת עם הגיל שלכם. תנאי הפוליסה בביטוח זה אחיד לכל המבוטחים בקבוצה, אך תקרת הכיסוי פוחתת בהתאם לגיל ההצטרפות שלכם. כלומר, ככל שהצטרפתם בגיל מוקדם יותר, תקרת הכיסוי תהיה גבוהה יותר.

בפוליסות מסוג זה, אם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, תגמולי הביטוח ניתנים לו כשיפוי ולאחר השתתפות עצמית. אם המבוטח שוהה בבית, התגמולים ניתנים לו כפיצוי כספי.

תקרת סכום תגמולי ביטוח סיעודי:

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים​	תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)​	תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)​
​עד 49​	5,500 ש"ח​	10,000 ש"ח​
​50 עד 59​	4,500 ש"ח​	6,500 ש"ח​
60 ומעלה​	3,500 ש"ח​	4,500 ש"ח​

תקופת הביטוח מוגבלת לתקופת ההסכם שנקבע בין קופת החולים לבין חברת הביטוח, בדרך כלל למשך חמש עד שמונה שנים. בתום תקופת הביטוח, עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת, אולם ייתכנו שינויים בפרמיה, וכן בתנאי התכנית אם הורה כך המפקח על הביטוח. עם זאת, חידוש הפוליסה לתקופה נוספת אינו מובטח.

ביטוח סיעודי קבוצתי אחר

החל מ-1.1.18, לא ניתן יותר לרכוש ביטוח מסוג זה וזאת בהוראת הממונה על שוק ההון, דורית סלינגר. ביטוח סיעודי קבוצתי שלא דרך קופות החולים הוא בעיקר במקומות עבודה שיש להם וועד עובדים או הסתדרות והוא מוגבל לתקופה קצובה שלאחריה חברת הביטוח לא חייבת להמשיך את הביטוח.

הפרמיה בביטוח סיעודי זה נמוכה משמעותית מפרמיה של ביטוח סיעודי פרטי ישירות דרך חברת הביטוח, בגלל שחברות הביטוח נטלו על עצמן אחריות זו, הם הגבילו את הפוליסה לתקופה קצובה. בתום תקופת הביטוח היה נבחן מחדש הסיכון הביטוחי הגלום של הקבוצה המבוטחת ומפני שהאוכלוסיה מתבגרת, הסיכון הביטוחי של הקבוצה המבוטחת גדל, חברות הביטוח לעיתים הרעו את תנאי הביטוח לרבות עליה בפרמיה ולעיתים מסיימת את הפווליסה ולא מחדשת אותו לתקופה נוספת.

המבוטחים שיש להם פוליסה מסוג זה, רשאים לרכוש בחברת הביטוח בה היו מבוטחים פוליסה פרטית וללא בחינה של מצבם הרפואי, אך במחיר הקבוע למצטרפים חדשים באותו הגיל.

מהי הפרמיה שצריך לשלם עבור ביטוח סיעודי?

1. פרמיה עבור ביטוח סיעודי אישי/פרטי

עד שנת 2003, חברות ביטוח היו רשאיות למכור פוליסות סיעוד בפרמיה משתנה או קבועה לאורך כל תקופת הביטוח. החל מ- 2003, מכיוון שבביטוח סיעודי קיים פער משמעותי בסיכון הביטוחי בין מבוטחים צעירים לבין מבוטחים מבוגרים, חברות ביטוח מחויבות לקבע את הפרמיה בפוליסה האישית, לכל המאוחר בגיל 65, גם אם הפוליסה החלה בפרמיה משתנה.

זה נתן מענה למצב בו בגיל 65 הפרמיה של פוליסת ביטוח סיעודי עלתה בצורה משמעותית, אך לא נתן מענה לקפיצה בעת המעבר. לכן ב-1.1.13 מבנה הפרמיה יכול להיות רק 2 סוגים:

1. פרמיה קבועה – קבועה לכל החיים למעט הצמדה למדד המחירים לצרכן.
2. פרסמיה מוגדלת – משתנה בהתאם לגיל המבוטח, כאשר השיעור השנתי לא יעלה על 4% בתוספת להצמדה למדד המחירים, וזאת עד גיל 65.

ב-2 סוגי הפוליסות האלו, המבוטח צובר ערכי סילוק ופדיון. הסכום העודף נצבר ומאפשר תשלום פרמיה נמוכה ביחס לסיכון הביטוחי של המבוטח.

2. פרמיה עבור ביטוח קבוצתי דרך קופות החולים

בפוליסות הקבוצתיות המוצעות לחברי קופות החולים, הפרמיה משתנה ומתייקרת עם הגיל. להבדיל מביטוח קבוצתי הנעשה מחוץ לקופות החולים, התמחור בפוליסות אלה מגלם את התבגרות האוכלוסייה בעתיד.

מידע נוסף

• מי שיש לו כמה ביטוחים, יכול לברר האם יש לו ביטוחים כפולים, כאלו עם אותו כיסוי ביטוחי בקלות וללא תשלום באמצעות מערכת הר הביטוח הממשלתי.